안전검사신청서[1].hwp|
[별지 제12호서식] |
(앞쪽) | |||||||||
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안전검사신청서 |
처리기간 | |||||||||
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30일 | ||||||||||
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신 청 인 |
① 사업장명 |
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② 산재보험관리번호 (사업자등록번호) |
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③ 소재지 |
(전화번호: ) | |||||||||
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④ 대표자 성명 |
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⑤ 담당자 |
성명: 휴대전화번호: 전자우편주소: | |||||||||
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⑥ 설치장소 |
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⑦ 검사희망일 |
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⑧ 유해ㆍ위험기계명 |
⑨ 형식(규격) |
⑩ 용량 |
⑪ 이전검사일자 |
⑫ 검사합격번호 | ||||||
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「산업안전보건법」 제36조 및 같은 법 시행규칙 제73조의2제1항에 따라 안전검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
안전검사기관의 장 귀하
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구비서류: 없음 |
수수료 | |||||||||
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노동부장관이 정하는 수수료 참조 | ||||||||||
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210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||
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