거 주 사 실 확 인 서
성 명 :
성 별 :
주민등록번호 :
주 소 :
위 사람은 년 월 일부터 년 월 일
까지 본 시설의 (무료, 실비, 유료)거주자임을 확인합니다.
년 월 일
(시 설 명)
귀 하
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