개인정보제공동의서

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[별지 제4호서식]

희귀ㆍ난치성질환자 개인정보제공동의서

시․도(시․군․구) :

희귀ㆍ난치성질환자 의료비지원사업 등록 개인정보 제공 동의서
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연 락 처
본인은 (      )년 (     )월 부터 희귀․난치성질환자 의료비지원 대상자로 선정․등록된 자로, 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.   년        월        일   동의인 :                (서명 또는 인)    (               ) 시장․군수․구청장(보건소장)귀하
<개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법> ○ 개인정보화일(DB)수집의 목적   - 희귀․난치성질환자 의료비지원사업, 희귀․난치성질환 정책개발연구를 위하여 사용하고자 하며, 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 급여내역 등의 자료를 제공받거나 사회복지통합관리망을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 ○ 이용방법   - 의료비지원 대상자의 정보를 전산시스템에 입력(성명, 주민번호, 계좌번호, 질병코드 등)하여 의료비지원 신청․지급 및 통계 등의 업무처리 시 사용   - 동 대상자의 국민건강보험공단으로 제공받은 의료정보를 희귀․난치성질환 의료비지원사업 개선 및 관련 정책개발에 사용 ○ 타 기관과의 공동이용   - DB는 질병관리본부에서 관리하며 필요 시 국민건강보험공단에 제공, 국민건강보험공단이 요양기관에 제공   - 소득․재산조사를 위해 사회복지통합관리망에 제공 ○ 동의하지 않을 경우의 처리 : 의료비지원 대상에서 제외 ○ 개인정보 취급자의 연락처 : 환자의 주민등록지 관할 보건소 ※ 희귀․난치성질환자 의료비지원사업에 등록된 개인의 정보화일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

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