금융거래정보제공동의서(희귀난치성질환자등록신청)

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[별지 제5호서식]

(앞면)

금융거래정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적   ◦ 정보제공 범위     - 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액   ◦ 사용목적 : 희귀ㆍ난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사  2. 금융거래정보제공동의자 ◦ 환자 인적사항 환자 성명 주민등록번호 주          소 동의확인 (서명)       인     ◦ 동의자 범위(조사대상자 범위): 환자 가구, 환자의 부양의무자 가구 동의자 성명 주민등록번호 주          소 동의확인 (서명)       인       인       인       인       인  3. 동의서의 유효기간 : 작성일로부터 2년 뒤 금융조사 시행 년도 말  4. 동의서 작성년월일 :      년    월    일  5. 정보제공 금융기관명 : 뒷면 참조  6. 정보를 제공받을 기관명 : ○       ○시 ○       ○구ㆍ군 보건소 위의 동의확인 기재내용이 사실과 다르지 않음을 작성자로부터 확인하였습니다.                                                보건소 담당자 ○       ○ (인)

희귀ㆍ난치성질환자 의료비 지원을 신청함에 있어 ‘금융실명거래및비밀보장에관한법률’ 제4조, 동법 시행령 제8조의 규정에 의거, 본인 및 환자 가구원, 부양의무자 가구원의 금융거래내용에 대한 정보를 위와 같이 제공할 것을 동의합니다.                                          년     월      일                                     동의자(환자가구) ○       ○ (인)                                                       금융기관장  귀하

※ 유의사항:동의자의 자필서명(인감포함) 또는 무인이 있어야 함(금융실명거래및비밀보장에관한법률시행령제8조제1항제6호

(뒷면)

<금융기관 등의 명칭>

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제2조 제1호에 따른 금융기관  1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행  2) 「종합금융회사에 관한 법률」에 따른 종합금융회사  3) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행과 그 중앙회  4) 「농업협동조합법」에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별․업종별협동조합과 그 중앙회  5) 「수산업협동조합법」에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회  6) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합과 그 중앙회  7) 「새마을금고법」에 따른 새마을금고와 그 연합회  8) 「신탁업법」에 따른 신탁회사  9) 「간접투자자산 운용업법」에 따른 자산운용회사  10) 「증권거래법」에 따른 증권회사․ 증권금융회사․ 중개회사 및 명의개서 대행회사  11) 「보험업법」에 의한 보험사업자  12) 「우체국 예금ㆍ보험에관한법률」에 따른 체신관서  13) 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」제2조에 따른 기관 2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융자산조회자 안내사항>

1. 금융정보  1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액  2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 예금의 잔액 또는 총불입액  3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 「상속세 및 증여세법 시행령」제54조제1항을 준용합니다.  4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서: 액면가액  5) 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액 2. 신용정보  1) 대출 현황 및 연체 내용  2) 신용카드 미결제금액 3. 보험정보  1) 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금  2) 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<참고사항>

○ 동의서의 유효기간은 금융재조사 시행연도말(2010년 신청자의 경우 2012년 말)까지로 하고 매 2년마다 재조사 시 다시 제출하도록 함 ○ 의료비지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부․기피할 경우 지원대상자격 박탈 ○ 동의자(환자, 환자가구원 및 부양의무자)의 금융정보 등은 희귀난치성질환자 의료비지원사업 지원자대상 선정을 위한 금융자산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

                                      

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