소득재산정보제공동의서(희귀난치성질환자등록신청)

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[별지 제17호서식]

                                      

소득재산정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적      ◦ 정보제공 범위        - 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 및 재산 내용      ◦ 사용목적 : 희귀ㆍ난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사      2. 소득재산정보제공동의자      ◦ 환자 인적사항   환자 성명 주민등록번호 주          소 동의확인 (서명)       인      ◦ 동의자 범위(조사대상자 범위): - 환자 가구, 환자의 부양의무자 가구 동의자 성명 주민등록번호 주          소 동의확인 (서명)       인       인       인       인       인     3. 동의서의 유효기간 : 작성일로부터 2년 뒤 소득재산조사 시행 년도 말   4. 동의서의 작성년월일:       년    월    일   5. 정보를 제공받을 기관명 :    대전광   역시 대전광역구ㆍ군 보건소

○ 동 신청서를 접수한 시장․군수 ․구청장은 「사회복지사업법」 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득․재산․근로능력․취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜 이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융․국세․지방세․토지․건물․건강보험․국민연금․고용보험․산재보험․출입국․병무․보훈급여․교정․가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제 33조의 8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인 합니다.                                 년     월      일                               동의자(환자가구)    대전       광역   (서명 또는 인)                                                 대전       광역시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

○ 의료비지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부․기피할 경우 지원대상자격 박탈 ○ 동의자(환자, 환자가구원 및 부양의무자)의 소득 및 재산 정보 등은 희귀난치성질환자 의료비지원사업 지원자대상 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않습니다.

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