희귀난치성질환자등록신청서

희귀난치성질환자등록신청서.hwp

[별지 제1호서식]

(앞면)

희귀ㆍ난치성질환자 등록 신청서      신규 □  기존 □

등  록 대상자

성    명

주민등록번호

질 환 명

(상병코드 :          )

전화번호

휴대폰번호

주    소

전자메일주소

정보수신여부

□전자메일 □휴대폰 □수신거부 * 의료비지원사업에 관한 변동사항이 있을 시 정보 제공

세대주 (보호자)

성    명

주민등록번호

관계

주    소

전화번호

휴대폰번호

이용 의료 기관

기 관 명

요양기관번호

주    소

전화번호

주 치 의

환자 가구

환자와의 관계

성명

주민등록번호

주소

동거여부 (미등록사유)

취업상태

전화번호

※  배우자 관계7) ( □ 법률혼                     □ 사실혼                        □ 사실상 이혼)

부양 의무자 가구

환자와의 관계

성명

주민등록번호

주소

가구원수

소득

재산

전화번호

신청자 (환자)계좌

금융기관명

예금주

계좌번호

지원대상 신청구분

□ 요양급여비용중 본인부담금            □ 호흡보조기 대여료        □ 보장구구입비                      □ 간병비

위와 같이 희귀ㆍ난치성질환자 등록을 신청합니다.   년       월      일                                  신청인(대리신청인) 성명 :               (서명 또는 인)                                         신청인과의 관계 :             (대리신청의 경우) 시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

(뒷면）

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
희귀ㆍ난치성환자  → 접수 → 소득ㆍ재산조사 → 검토                                       → 의료비지원대상자 등록여부결정 → 결정사항통보
작성 요령	< 환자가구 > 1. 환자가구에 포함하여야 하는 대상   -지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서, 생계나 주거를 같이하는 자   - 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자    ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우    ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우   ※ 30세 미만 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업을 하고 있는 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단하여     가구에서 분리    ㆍ주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우 2. 환자가구에서 제외할 수 있는 대상   -세대별 주민등록표에 함께 기재되어 있는 경우라도 세대별 주민등록표에 기재된 자와 생계와 주거를 모두 달리한다고 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 확인한 자   -현역군인 등 법률상 의무 이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무 이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 자(공익근무요원과 상근예비역은 환자가구에 포함)   - 외국에서 3개월 이상 체류하는 자   - 교도소ㆍ구치소ㆍ보호감호시설 등에 수용중인 자   - 기초생활보장시설에서 급여를 받고 있는 자(보장시설수급자)   - 행방불명자 3.다음의 경우에는 가정해체방지를 위한 별도가구 인정특례를 적용하여 환자 1인으로 환자가구를 구성할 수 있습니다.   -신청자가 형제자매의 집(형제자매 본인이 해당 가구의 생계를 책임지고 있는 경우에 한함)에 거주하고 있을 때   -자녀가 없고 배우자와 이혼ㆍ사별한 여성 신청자가 친정부모의 집에 거주하고 있을 때   - 친정부모의 집에 거주하는 모자가정으로서 모가 희귀ㆍ난치성 질환자인 배우자를 가진 여성인 때   - 30세 이상의 미혼 신청자가 부모의 집에 거주하고 있을 때 4. 재산액 : 조사일 시점‘시가표준액’을 기준으로 작성 < 부양의무자가구> 1. 부양의무자가구의 범위  - 신청자 부모의 가구(신청자가 출가한 여성의 경우 시부모) : 단, 신청자 부모의 가구원 중 환자에 대한 부     양의무가 없는 자는 소득․재산조사 대상자에서 제외  - 신청자의 자녀 및 자녀의 배우자로서 환자가구에 포함되지 않는 자의 가구  - 신청자가 가정해체 방지를 위한 별도가구 인정 특례 중 환자가 형제자매의 집(형제자매 본인이 해당 가구     의 생계를 책임지고 있는 경우에 한함)에 거주하고 있을 때 별도가구 인정을 받은 경우에 그 형제 자매    2. 부양의무자가구에서 제외하는 자  - 신청자의 딸이 출가한 경우 출가한 딸은 부양의무자에서 제외(단, 이혼하였을 경우 부양의무자에 포함)  - 여성 신청자가 출가한 경우 친정 부모는 부양의무자에서 제외(단, 시부모는 부양의무자에 포함되며, 이혼하     였을 경우에는 친정부모가 부양의무자가 됨)  - 자녀가 환자이고, 자녀의 친부모가 이혼 후 재혼하여 별도가구를 이루고 있을 경우 부양의무자가구 범위가     아닌 신청자의 친부모만을 부양의무자로 정함  - 신청자가 이혼 후 신청자의 자녀가 이혼한 배우자와 함께 살고 있을 경우 부양의무자가구 범위가 아닌 신     청자의 자녀만 부양의무자로 정함(단, 자녀가 결혼하여 가구를 이루었을 경우 부양의무자 가구의 범위로       봄)
구비 서류	1. 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부  2. 소득ㆍ재산 관계 서류(전ㆍ월세계약서, 월급명세서 등) 각 1부 3. 최근 3개월 이내 발급된 진단서 1부(해당자에 한함)8)  4. 주민등록등본 및 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부9)  5. 장애인증명서등록증 사본 1부(해당자에 한함)  6. 자동차 보험계약서 1부(해당자에 한함)  7. 신청자(환자)의 통장사본 1부
유의  사항	1.신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 의료비를 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2.본인 및 부양의무자의 소득 및 재산상황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원 대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

[ 별지 제1호의2서식 ]

환자가구 소득 ․ 재산 신고서
가구원 성명10)
소 득 사 항	근로소득	상시소득	원	원		원		원
		임용소득	원	원		원		원
	사업소득	농업소득 (주재배작물명)	원 (                 )	원 (                 )		원 (                 )		원 (                 )
		임업소득	원	원		원		원
		어업소득	원	원		원		원
		기타(자영업)	원	원		원		원
	재산소득	임대소득	원	원		원		원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타소득	사적이전소득 (□무료임대)	원	원		원		원
		공적이전소득11)	전국분 자산조회결과를적용합니다.			기타 (지자체지원금등)		원
재 산 사 항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선  박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□차량명(               )   □연식(                )   □용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□전․월세보증금(         원)      □상가보증금(          원)     □기타(        원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동산		□소(  마리,  원) □돼지(  마리,  원) □기타가축(  마리,  원) □종묘(   원) □ 기계․기계류(  원)  □기타(   원)		분양권		(                          원)
					조합원 입주권		(                          원)
					회원권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부 채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	임대보증금		(                            원)
	공증사채		□공정증서에 의한 사채(        원) □판결문․화해․조정조서에 의한 사채(         원)
가구특성 지출요인12)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비  (                                원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 (                       원) □「자동차손해배상 보장법」의  재활보조금    (                                  원) □ 본인부담분 극민연금보험료의 50%에 해당하는 금액  (                          원)
위와 같이 소득․재산 내역을 신고합니다.   년       월      일                                   신청인(대리신청인) :               (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하

희귀난치성질환자등록신청서.hwp

0.02MB